美國允許使用「康復者血漿」治療COVID-19，但這真的有效嗎？

今年稍早時，將康復者的血漿輸給病患，看似有望成為COVID-19重症病人的治療方法。

早在1918年全球流感大流行之前，醫生就曾經仰賴這種老派療法──名為康復者血漿（convalescent plasma）──對抗各種疫病。因為這種血漿充滿抗體，而抗體會把冠狀病毒之類的入侵微生物標誌為要消滅的對象，所以長久以來，這種療法都被當作一種能分享免疫力的簡單方式。

即使全球已有超過70項臨床研究在進行中，但在這項努力展開之後的幾個月，康復者血漿方面的數據仍無法證實其治療COVID-19的效果。而現在，其中一項研究發現自己就卡在學術與政治風暴之中。

8月23日──就在他譴責美國食品與藥物管理局（FDA）開發冠狀病毒的療法與藥物步調實在太慢的一天之後──川普總統宣布FDA緊急授權以康復者血漿治療COVID-19。川普政府在核准流行病療法競賽中最新的這一步，主要是根據梅奧診所（Mayo Clinic）在本月稍早公布的初步正面結果。梅奧診所是世界知名的醫學中心，總部位於明尼蘇達州的羅徹斯特。這項研究尚未經過同儕審查，但報告中說若在住院三天內給予血漿，能降低患者死亡率3.2%。

但這項研究即使獲得了幾百萬美元的聯邦政府資金、並涉及成千上萬的美國病患，卻有一個難以忽視的瑕疵。這項研究缺乏對照組──並未接受血漿的人──當作對照點。這項隱憂讓梅奧診所的發現更難加以判讀，因為這是早期康復者血漿研究普遍缺失傾向的一部分。

「我很希望研究機構和個人都能認知到，這個問題離解決還早得很。」俄亥俄州克里夫蘭診所的胸腔科醫師丹尼爾．庫佛（Daniel Culver）說。雖然他說整體而言，康復者血漿的研究還是展現了一些希望，但他和其他人也很擔心FDA的授權會被當作是比較完整的核可，並因此導致更多病人與醫師要求進行一種尚未經過認可的療法。

恩慈使用超載

梅奧診所的計畫是從全國各地醫師的基層努力衍生而來，他們預想了兩種可以立刻使用康復者血漿的方式。其中之一是經過仔細審查的臨床試驗，至於另一種，團隊設想的是「恩慈使用」（compassionate use）或「擴大取得」（expanded access）網絡，在傳統的FDA核可範圍之外，將血漿提供給有致命性COVID-19症狀的患者。

然而，其中一個想法最後把另一個比了下去。雖然擴大取得計畫獲得的迴響已遠超出其擁護者的預期，但缺乏專用資金挹注及基礎設備，使得展開臨床試驗的努力也慢了下來。

「我從這次經驗學到的，是這個系統的設計並不是在此時就能迅速展開測試。」莉絲-安．皮洛夫斯基（Liise-anne Pirofski）說，她是抗體專家，也是紐約市亞伯特愛因斯坦醫學院（Albert Einstein College of Medicine）傳染病部門主任。「不是因為沒有協議、不是因為沒有研究者願意投入，也不是因為沒有病人願意接受──沒有的是資金，也沒有任何有系統的監督。」

《連線》（Wired）在8月21的報告，美國的擴大取得方案已經迅速成長到超過2700間醫療院所，而其中有些根本沒有多少設備或技術能進行臨床試驗。光是梅奧診所的計畫，就獲得了美國衞生與公共服務部4800萬美元的資金，以將康復者血漿用於住院病人身上。

「其受歡迎的程度讓大家產生一種印象，覺得那就是能治病的瓊漿玉液，而那是不正確的，」紐約大學朗格尼醫學中心（NYU Langone Health）的傳染病專家米拉．奧堤戈薩（Mila Ortigoza）說。「事實上，還是有警訊的──目前，每一項非隨機研究都顯示了血漿有用的跡象──但我們沒有信心說真的有效。」

醫療證據的黃金準則就是要進行大規模測試，讓患病的受試對象隨機接受真正的治療、或接受安慰劑當作對照組。但到目前為止，世界各地的研究人員要不是只進行了小規模測試，就是只有觀察性研究，就像梅奧診所進行的、放棄使用安慰劑的那個研究。沒有對照組，就很難慢慢蒐集資料，了解大眾是原本就能自行慢慢好轉，也就是說，是不是就算沒接受康復者血漿也會有一樣的結果。

「坦白說，最後你根本就不知道那成千上萬接受了康復者血漿的人，到底是有幫助、受傷害還是根本沒差。你就是無法判斷。」牛津心臟內科教授馬丁．藍瑞（Martin Landray）說，他也是英國「COVID-19康復測試」計畫的共同主持人。

7月30日，由梅奧診所的麥可．喬納（Michael Joyner）率領的團隊上傳了一份審查文章到醫學論文平臺medRxiv，指出結合了許多小規模研究的發現以後，顯示COVID-19病患使用康復者血漿之後是有好處的。FDA在一份17頁的備忘錄中合理化了自己的行為，引用了同樣的試驗與研究，以及梅奧診所規模較大的擴大取得研究結果。皮洛夫斯基是這篇審查文章的共同作者，她說就其價值來看，這項授權理由正當，儘管FDA受到了明顯的壓力。

「我相信科學，我相信數據，[而且]我有絕佳理由相信這個決定正是取決於此。」她說。「有許多真的非常不幸的事件都匯聚在一起了。」

FDA的決定對你有什麼意義

FDA的緊急授權並不等同於「FDA核准」，這是一個嚴格的門檻，而目前美國也還沒有任何一種COVID-19療法已經符合。FDA在一項聲明中說「根據目前所有證據，COVID-19康復者血漿還不能代表新的治療標準，」而是「有理由可推斷［康復者血漿」已知及潛在的好處勝過已知且潛在的風險。」

即使如此，川普政府對康復者血漿療法的支持──以及稍早對現在已破解的對羥氯奎寧（hydroxychloroquine）的提倡──已在科學界中掀起了總統是否會對FDA施壓、以趕在2020年美國總統大選之前核可的質疑。8月23日的《金融時報》

（Financial Times）報導說，川普政府官員正考慮在今年秋天快馬加鞭發展一種COVID-19疫苗，遠在大規模臨床實驗預計能結束之前。8月20日，《路透社》

（Reuters）報導，一位頂尖FDA官員誓言，該局若太早核可未經驗證的疫苗，將會辭去職務。而儘管缺乏驗證，聯邦政府卻已經投入800萬美元在數位與廣播廣告，要求美國人捐贈血漿。

此時，亞利桑那大學的學者兼加護病房內科主任克里斯欽．拜姆（Christian Bime）並不擔心政治壓力──出於對參與該過程的科學家的信心。

「我信任科學家會做正確的事，」拜姆在一封給《國家地理》的電郵中說：「如果科學家不按照最佳作法，風險實在太高、後果也會非常糟糕。」

而籠罩在康復者血漿周邊的混亂，指出的正是美國對COVID-19反應的諸多絆腳石之一：缺乏有系統的全國性臨床測試程序。

皮洛夫斯基目前正領導一項康復者血漿的隨機對照測試，到目前為止已經招募了190位病人。當這項實驗在4月17日於紐約市展開時，並未獲得聯邦資金。儘管她、奧堤戈薩和同事們加速招募病人，但紐約市的病例在測試開始的幾周之內就迅速減少，使得實驗進度降到牛步。直到幾個月後的現在，來自美國國家衛生部的資金已經到位，實驗規模也擴大到康乃狄克州、佛羅里達州和德州。「我們一直在調整補救。」她說。

接受《國家地理》訪問的醫生說，他們正在等候隨機臨床測試確認康復者血漿的效果。

「輸入人類血漿有理論性和實際性的風險，可能還有額外的、來自尚未經過適當評估的低濃度血漿［血漿抗體含量太低」的風險，」庫佛說：「那種［風險］只能透過隨機的對照實驗加以評估。」

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