當空汙成為新菸草：臺灣的非吸菸者肺癌篩檢經驗是否能讓世界借鏡

全球空氣汙染逐漸惡化，導致世界各地的肺癌發病率日益增加。臺灣的肺癌新病例大多發生在非吸菸者，檢視臺灣現況能為世界其餘地區提供極為有用的資訊。

人類肺臟的彩色3D電腦斷層掃描正面影像，顯示左上葉有一處癌症病灶（藍）。Scan by K H Fung, Science Photo Library

臺灣，雲林──臺灣有三分之二罹患癌症的人從未吸過菸。

楊湘梅（Xian Mei Yang，音譯）很清楚這一點。有一天她的手臂如樹枝般骨折，醫生在她的骨骼中發現癌症轉移，於是確診第四期肺癌。楊湘梅今年58歲，一生從未抽菸過，但醫生告訴她，病情已經沒有好轉的希望，她只剩下六個月的壽命。

「這怎麼可能？」她哭著說：「這種事怎麼會發生在我身上？」

未曾吸菸的肺癌患者人數在世界各地持續上升。在一項納入1萬2000名肺癌患者的美國研究中，未吸菸的患者比例在20年間從8%提高至15%。一項英國研究也發現類似結果，其中未曾吸菸的患者群體比例從2008年的13%躍升至2014年的28%。根據國際肺癌研究協會的資料，雖然這些趨勢受到多重因素影響，但有一項關鍵原因是空氣汙染。

美國已有8300萬人接觸到不良的汙染空氣，而這個數字預計在2054年增加50%。與此同時，肺癌每年導致12萬5000名美國人死亡，比乳癌、大腸直腸癌、子宮頸癌合併起來的死亡人數更多。這很大一部分原因是太晚發現，美國有74%的肺癌病例確診時已是第三期或第四期。

由於美國的吸菸率下降且空氣汙染增加，臺灣或許能提供參考模型，讓世界其他地區了解如何為未曾吸菸者建立有效的肺癌篩檢計畫。

臺北的天空受到汙染，日出時一片霧濛濛。Photograph by GoranQmin, Getty Images

空氣汙染如何導致肺癌

世界衛生組織（WHO）秘書長譚德塞（Tedros Adhanom Ghebreyesus）說，空氣汙染是「新的菸草」。

其中最大的罪魁禍首之一是PM_2.5，亦即大小為2.5微米或比一根人類頭髮小30倍左右的微粒物質。這些微小的汙染顆粒與香菸煙霧很像，都會被吸入肺內深處，進而破壞攜帶DNA的細胞，並增加癌症風險。

每年有超過30萬人因PM_2.5死於肺癌，而且研究顯示，這些汙染顆粒不僅會引起致癌的基因損傷，也會促使腫瘤形成。根據一項去年發表於期刊《自然》（Nature）的研究，PM_2.5會誘使一波免疫細胞進入肺部，所造成的發炎會「喚醒」EGFR突變，引起無法控制的細胞生長。

WHO的資料顯示，臺灣空氣的PM_2.5含量是安全濃度的四倍，空氣汙染的來源包括汽機車排放、火力發電廠、石化製品工廠。臺大醫院雲林分院的胸腔外科醫師連冠勳表示，另外還需考量從中國飄來的有毒霧霾，或容易積聚汙染物的臺灣多山地形。

楊湘梅剛搬到阿里山山脈以西的雲林縣時，馬上就因為糟糕的空氣品質而感到不適。「我非常不舒服。」她說：「感覺就像氣喘──我根本不能呼吸。」

未曾吸菸者的肺癌有什麼不同？

楊湘梅罹患腺癌，這是未曾吸菸者最常診斷出的肺癌類型。

「如果你是吸菸者，可以把肺臟想像成一袋白色彈珠，而癌症就像把一顆黑色彈珠放進裡面。」耶魯大學的胸腔外科主任丹尼爾．波法（Daniel Boffa）說：「非吸菸者罹患的癌症類型更像是放進黑色沙子。」他們的癌症通常不是一處界線清晰的病灶，反而有點模糊不清。

這些差異不一定非常明顯，但未曾吸菸者有一項優勢，因為他們有一半的肺癌病例都能用精準藥物治療，而吸菸者病例只有10%。

因此，根據臺大醫學系副系主任林孟暐的說法，醫生可以更有效標靶特定突變，並阻斷未曾吸菸者體內的腫瘤生長，而不需要依賴效果較差的地毯式轟炸技術，例如化療。

他說，由於兩者的癌症特徵和治療如此迥異，「應將未曾吸菸者的肺癌視為不同類型的疾病」。

臺灣如何因應未曾吸菸者的肺癌

因為大眾普遍認為肺癌只由吸菸引起，所以未曾吸菸者往往沒有留意自己的疾病，直到末期才發現。

曾任臺大校長的胸腔科醫師楊泮池說，由於肺臟幾乎沒有神經末梢，「最常見的肺癌症狀就是完全沒有症狀」。

肺癌篩檢是及早發現此疾病的方式之一，但在2011年，肺癌篩檢效用的唯一證據是美國國家肺癌篩檢試驗（National Lung Screening Trial），這項試驗聚焦於重度吸菸且主要為白人的群體。

「我們不能直接按照美國白人族群的標準執行篩檢計畫。」楊泮池說：「否則我們絕對會遺漏那三分之二未曾抽菸的癌症患者。」

於是，楊泮池在2015年發起臺灣非吸菸者肺癌篩檢試驗（Taiwan Lung Cancer Screening in Never-Smoker Trial，TALENT），對具有風險因子（例如家族病史或烹飪時未使用抽油煙機）但幾乎沒有或完全沒有吸菸史的民眾進行篩檢。（林孟暐說，這項試驗沒有研究空氣汙染，原因是它與肺癌的關係眾所皆知，且暴露情形很難量化。）

TALENT試驗收集超過1萬2000名參與者的資料之後，楊泮池在2021年的世界肺癌大會上發表結果，顯示他們在每100名接受篩檢的未曾吸菸患者中發現2.1個肺癌病例。相對來說，美國國家肺癌篩檢試驗在參與者中發現1.1%的肺癌病例，但這項試驗僅對具有重度吸菸史的民眾進行篩檢。楊泮池說：「我們的標準可能更有效。」

目前已有真實世界證據顯示，臺灣的肺癌篩檢有助於早期發現腫瘤。在臺大醫院，第三期和第四期肺癌的確診數從2006-2011年的71%下降至2015-2020年的34%，這種差異的原因就是早期診斷。

楊泮池強調，這表示早期診斷能挽救性命，肺癌的整體五年存活率增為兩倍多，從22%上升至55%。

相較之下，美國的肺癌存活率目前為25%。

臺灣的肺癌篩檢計畫

鑑於這些結果，臺灣在2022年7月啟動國家篩檢計畫，分別為具有重度吸菸史的民眾及具有肺癌家族病史的未曾吸菸者建立檢查途徑。

同樣是胸腔外科醫師的林孟暐將這種情況比喻為粽子：每顆都獨立包裹卻又繫成一串。「只要發現一個病例，就能找到一群病例。」林孟暐說：「如果家族中出現一名帶有症狀的晚期患者，這個最先出現的患者就能拯救其他人。」

舉例來說，賴順琴（Shun-Ching Lai，音譯）患有肺癌，她的丈夫、兒子、女兒也都有肺癌。家中只有她的丈夫抽菸，他因為出現胸悶和咳嗽的症狀而最先確診，結果是無法手術的第四期肺癌。不過，這促使其他家人接受篩檢，並發現他們都有第一期或第二期肺癌。賴順琴說：「我們三個人都是由林教授進行手術。」

她的兒子說：「我們努力向其他人宣傳，應該盡可能接受篩檢。我們希望親朋好友能及早發現肺癌。」

除了口耳相傳這則消息之外，臺灣政府也將篩檢視為優先要務，他們意識到篩檢不僅是挽救生命的機會，也是節省金錢的機會。

楊泮池說：「我國的全民健康保險花費大部分資源照顧肺癌患者，但結果還是很差。大多數患者依然早早過世。」美國也有類似趨勢，第一期肺癌的治療成本中位數為2萬5000美元，但第四期肺癌的治療成本高達21萬美元，存活率卻只有8%。

因此，肺癌篩檢廣告席捲臺灣的電視節目、電臺廣播、報紙，並受到前副總統陳建仁等患者的支持。臺大癌醫中心的篩檢主任邱鏡銘說，醫院會聯絡民眾以告知肺癌篩檢相關資訊，並向走進醫院的民眾發放宣傳冊。臺灣政府也依據醫院的篩檢計畫成效來決定癌症治療給付。

相對而言，多達62%的美國人不知道肺癌篩檢的存在。加州大學洛杉磯分校的放射科醫師艾希莉．帕斯佩（Ashley Prosper）說，雖然美國常常見到粉紅絲帶，民眾對乳癌篩檢的意識也日益高漲，但目前肺癌並沒有類似的宣傳活動。因此，民眾通常不會與基層醫療人員談到肺癌篩檢，而且由於每位患者的看診時間是15-20分鐘，醫生通常也不會提起肺癌篩檢。

但在臺灣，如果患者認為自己符合資格，就會主動尋求肺癌篩檢。

加州大學舊金山分校的流行病學家史嘉蕾．戈梅茲（Scarlett Gomez）表示，這些原因合併在一起，可以解釋美國的肺癌篩檢率為何「低得令人無法接受」。符合資格的患者中，只有4.5%接受篩檢。美國計畫已經執行10年，但楊泮池表示，臺灣歷經兩年的努力，成效已經遠超美國，接受篩檢的患者比例為15%。