性別認同是兒童早期發展的特徵之一，而且可能是人類最具情感質素的發展向度，性別認同也反映著生物、環境與文化的複雜綜合作用。在此狀態下，研究及理解確實不容易進行，直到最近10至20年間，「性別多樣化」 (dimensionality and diversity of gender identity)的概念登場，終於到了一個可以充分對話的時刻，這應該也是學會推動本專欄的原因之一。作為一個兒青精神科醫師，當論及當代的性別和性別發展時，我們或就先扮演一個話說從頭的角色來介紹兒童的性別發展。
性別發展淵源
兒童性別發展的研究基礎可以追溯到19世紀晚期以降至1970年代中期，現今性別發展的科學文獻的起源是在1920年代的教育心理學研究，當時著重於性別差異的比較，不難理解，教育體系確實能提供了一個自然的發展觀察情境；接下來就是精神分析理論、認知發展理論、生物決定論、建構論、社會學習理論等流派對於性別發展的探究，這些探究雖然分歧，也不盡然正確，不過至今在了解性別發展上仍有其意義；近期的重大轉折就是女性主義的介入。此外，性別發展的臨床研究則受益於性發展障礙(disorders of sexual development)患者的自身經驗與研究甚鉅。
嬰兒能夠了解性別嗎？
接下來我們可能都會有一個好奇與疑問：「嬰兒能夠了解性別嗎？」某些認真的研究回答了這個問題。會令人驚訝的是，大約6個月大的嬰兒就已經可以藉由臉部及聲音來區分眼前大人的性別了，這種區辨能力雖然尚未具有日後的性別自我意識的概念與情感成分，但是基本的雛形已經可見。
就一般的發展歷程來看，在1歲至2歲間，幼兒逐漸能夠理解男女兩性的外觀差異，然後在3歲之前，幼兒就能說出自己是女生或男生，也能區分哪些是女生／男生的玩具，到了4歲至5歲左右，許多孩子的性別認同就逐漸趨於穩定，大約在6歲至7歲，孩童能夠理解其性別是不會改變的。
隨著年齡成長，孩子受到性別角色的型塑會愈來愈多，這在學齡兒童尤其明顯，如果觀察或與國小的學童對談，會發現在這個時期，他們特別喜歡與他們同性別的同伴玩在一起，擁有與同性別同伴相同的玩具或物品。一般而言，大約70％的時間，兒童會與同樣性別的同伴在一起，剩下的時間多數則是參與混合性別的團體，只有極少的時間是與異性同伴成群。
性別不一致
但是如果一個生理性別為女生，性別認同卻傾向男生的學齡兒童，卻很有可能經常與一群男生同伴在一起，玩著追逐打鬧的遊戲。我們現在知道，在早期幼兒及兒童的性別認同發展過程中，並非男性／女性兩極而已，而是呈現像光譜般的表現，例如有些男生就是不喜歡傳統上較陽剛的活動，而有些女生則更喜歡自己具有的男性特質，如果只採單一刻板的男性／女性二分法就會很難理解這些兒童。光譜般的多樣化性別認同，仍然會隨著發展的腳步演變，其中當然有許多人在光譜上的位置是固定一致的，但還是有些人在光譜上的位置是流動的。
生理性別與自身認同有異的「性別不一致」（gender discordance）孩童，他們的性別殊異的行為可能在3歲之前就已經出現，有時會被視作暫時性或過渡性的現象。這些孩童會討厭他們生理性別所帶來某些部分，例如：一個性別認同不一致的女孩，可能會拒絕穿裙子出門，甚至為此拒絕上學。隨著年齡增長，某些性別不一致的孩童會身處於不利的情境：一個是社會壓力，另一個是同儕關係。社會壓力可能來自於父母、家人或師長等，在1960-1970年代之前，醫療人員、父母與師長幾乎全部認為性別不一致的表現應該接受矯正，即使直到現在，最新版的精神醫學診斷標準 DSM-5 已經將「性別認同障礙」此一診斷移除，不再視之為疾病，但來自家長對於改變孩童性別認同的要求，在門診仍然屢見不鮮；至於同儕關係，可能因為孩童的性別行為表現而受影響，例如某些行為較傾向女性認同的男孩，較易受同儕團體孤立、排斥、歧視或霸凌。（延伸閱讀▶一張地圖告訴你，LGBT在哪國是違法的）
綜合一些歷來的研究，診斷為性別認同障礙的孩童大約有15%在青少年期仍有性別不安；就這些早期出現性別不一致的孩童而言，10歲到13歲間是一個重要時期，有部分歷經青春期之後會因為迫於社會壓力或其他機轉 (例如：青春期的身體變化、性的探索開始等) 而改變性別認同，接近社會特定期待，但是仍有孩童持續對自己的生理性別不認同，產生長期的情緒困擾及不安（此處可參考 DSM-5 診斷「性別不安」，但孩童的困難並非僅限於性別不安而已），或轉而積極尋求各種方式轉變其生理性別。不過必須說明，並非所有的性別不一致的發展路徑都如同上述一樣，也有些人是到了兒童晚期、青少年期甚至成年期才開始出現性別不一致，這其中牽涉更複雜的機制，本文暫不論述。（延伸閱讀▶三張圖了解「改變性別合法化」現況）
以上是簡介兒童性別和性別發展歷程，希望能鋪展出基本的理解。作為專業人員（及家長或照顧者）在面對孩童的性別議題時，我們有一些可以做的努力：
- 不忽視、不否認孩童的性別不一致表現：有些臨床工作人員基於善意，忽略性別不一致的表現，意圖安撫家長，卻可能使所有的人低估孩子的困難，使家長及其他人施加更大的壓力企圖改變孩子的性別認同，也無形中剝奪了整個家庭誠懇面對性別認同議題的契機。
- 認知並同理家長／照顧者所遭遇的挑戰、困難與心路歷程：對於許多家長而言，首先他們可能不知道如何與孩子溝通性別認同議題；其次，無論他們支持孩子與否，家長／照顧者所接受到的社會壓力與內心掙扎並不小於他們的孩子。所以認識家長的困境並且表達我們的同理，使家長釋懷，有助於討論的進行，聚焦在對孩子更關鍵的議題。
- 鼓勵所有人開放所有的機會讓孩子去探索不同的性別角色：這當中不只父母親，也包括手足、祖父母、親戚、家庭友人與老師等，採取開放的態度有助於孩子能自由地表現性別行為，減少性別不安的可能，也有機會營造一個更為接納的環境，讓孩子成為一個完整的個體。
- 給予孩童充分的理解及支持：對於孩童或青少年，理解及支持尤為重要，讓孩子知道在性別認同上作為一個完整的人，有各種不同路徑可以達成，而且這一切並無對錯可言；給孩子希望，讓孩子知道在日後的發展路途上，他／她依舊能夠找到屬於自己的朋友。
撰文：劉弘仁（ 台北市立關渡醫院身心科）
本文原刊載於台灣精神學通訊
